اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس (Echinococcus multilocularis): کرم نواری کیست آلوئولار

اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس (Echinococcus multilocularis) یکی از گونه‌های کوچک از دسته سستودها، راسته سیکلوفیلیده و خانواده تنییدها است که عامل بیماری نادر اما بسیار خطرناک و کشنده اکینوکوکوزیس آلوئولار (Alveolar Echinococcosis – AE) در انسان است. برخلاف Echinococcus granulosus که باعث کیست هیداتید (Hydatid Cyst) با رشد کیستیک و محدود می‌شود، لارو E. multilocularis در میزبان واسط و انسان، رشد تهاجمی و سرطان‌مانندی دارد که می‌تواند به بافت‌های اطراف نفوذ کرده و متاستاز دهد. این انگل عمدتاً در مناطق سردسیر و معتدل نیمکره شمالی یافت می‌شود.

مرفولوژی کرم بالغ و تخم‌ها

• کرم بالغ: کرم‌های بالغ اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس بسیار کوچک هستند، معمولاً به طول 1.2 تا 3.7 میلی‌متر می‌رسند (کوچکتر از سایر تانیاها). بدن آن‌ها از یک اسکولکس، گردن کوتاه و 2 تا 6 (معمولاً 4 یا 5) پروگلوتید تشکیل شده است.
  • اسکولکس (Scolex): دارای چهار بادکش و یک روستلوم مسلح با دو ردیف قلاب است.
  • پروگلوتید گراوید (Gravid Proglottid): آخرین پروگلوتید، تنها پروگلوتید گراوید است که از بدن کرم جدا می‌شود. سوراخ تناسلی (Genital Pore) در این گونه در بخش خلفی (پشتی) پروگلوتید بالغ قرار دارد که یکی از ویژگی‌های مورفولوژیک افتراقی آن از E. granulosus است.
• تخم‌ها (Egg): تخم‌های اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس از نظر ظاهری کاملاً غیر قابل افتراق از تخم‌های سایر گونه‌های Taenia و Echinococcus هستند. تخم‌ها کروی یا بیضی شکل (حدود 30-45 میکرومتر قطر) و دارای یک لایه خارجی ضخیم، شعاعی و مخطط هستند. در داخل تخم، یک جنین شش قلابی (انکوسفر/هگزاکانت) وجود دارد.

چرخه زندگی (Life Cycle)

اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس دارای یک چرخه زندگی غیرمستقیم است که معمولاً شامل حیوانات وحشی و انسان به عنوان میزبان تصادفی است:

1. میزبان نهایی: عمدتاً گوشت‌خواران وحشی کوچک مانند روباه‌ها (به ویژه روباه قطبی و قرمز)، کایوت‌ها، سگ‌ها و گربه‌های اهلی (گاهی) میزبان نهایی هستند. کرم‌های بالغ در روده کوچک آن‌ها زندگی می‌کنند.
2. دفع تخم: تخم‌های انگل (که بسیار عفونت‌زا هستند) همراه با مدفوع میزبانان نهایی دفع شده و در محیط (خاک، آب، پوشش گیاهی) پراکنده می‌شوند. تخم‌ها در برابر دماهای پایین مقاوم هستند و می‌توانند برای مدت طولانی در سرما زنده بمانند.
3. مصرف تخم توسط میزبان واسط: جوندگان کوچک (مانند موش صحرایی، ول و سایر جوندگان) میزبان واسط طبیعی هستند. آن‌ها با خوردن علوفه یا آبی که با مدفوع میزبان نهایی آلوده به تخم‌های انگل شده، آلوده می‌شوند.
4. تکامل لارو در میزبان واسط: در روده جوندگان، تخم‌ها باز شده و لاروهای انکوسفر آزاد می‌شوند. انکوسفرها به دیواره روده نفوذ کرده و از طریق جریان خون به اندام‌های مختلف، به ویژه کبد (شایع‌ترین محل)، ریه‌ها، طحال و مغز مهاجرت می‌کنند. در این اندام‌ها، انکوسفرها به فرم لاروی خاصی به نام کیست آلوئولار (Alveolar Hydatid Cyst) تبدیل می‌شوند. این کیست‌ها برخلاف کیست‌های هیداتید E. granulosus، فاقد لایه پری‌کیست خارجی مشخص هستند و به صورت تهاجمی و چندحفره‌ای رشد کرده، به بافت‌های اطراف نفوذ می‌کنند و ضایعات نکروزکننده و سرطان‌مانند ایجاد می‌کنند. این کیست‌ها حاوی مایع ژلاتینی و پروتواسکولکس‌های (larval protoscoleces) فراوانی هستند.
5. عفونت میزبان نهایی: میزبان نهایی با شکار و مصرف جوندگان آلوده به کیست آلوئولار، آلوده می‌شود. پروتواسکولکس‌ها در روده آن‌ها به کرم بالغ تبدیل می‌شوند.
6. عفونت انسان (میزبان واسط تصادفی): انسان به عنوان میزبان واسط تصادفی و بن‌بست، با بلع تصادفی تخم‌های انگل (از طریق تماس با روباه‌ها یا مدفوع آن‌ها، سگ‌های آلوده، یا مصرف میوه‌ها/سبزیجات وحشی مانند توت فرنگی و قارچ‌های آلوده) آلوده می‌شود. در انسان نیز، لاروها در بافت‌ها (عمدتاً کبد) کیست آلوئولار تهاجمی را تشکیل می‌دهند.

اپیدمیولوژی و مناطق شیوع

اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس عمدتاً در مناطق سردسیر و معتدل نیمکره شمالی، از جمله آلاسکا و بخش‌هایی از کانادا، شمال و مرکز اروپا (به ویژه فرانسه، آلمان، سوئیس، اتریش، جمهوری چک)، و مناطق وسیعی از آسیا (مانند سیبری، چین، ژاپن، و بخش‌هایی از آسیای مرکزی) شیوع دارد.در ایران نیز، مطالعات نشان داده‌اند که این انگل در برخی مناطق شمالی و شمال غربی کشور، به ویژه در استان اردبیل و دشت مغان، حضور دارد و موارد انسانی این بیماری نیز گزارش شده است.

عوامل خطر برای انسان عبارتند از: تماس نزدیک با روباه‌ها (شکارچیان، دامداران)، نگهداری سگ‌هایی که به جوندگان وحشی دسترسی دارند، مصرف میوه‌ها و سبزیجات وحشی آلوده (مانند توت، قارچ) که بدون شستشوی کافی جمع‌آوری شده‌اند، و کار با خاک آلوده.

بیماری‌زایی و علائم بالینی (اکینوکوکوزیس آلوئولار – AE)

اکینوکوکوزیس آلوئولار یک بیماری مزمن و پیشرونده است که با رشد تهاجمی و سرطان‌مانند کیست آلوئولار مشخص می‌شود. در صورت عدم درمان، تقریباً همیشه کشنده است.

در بیش از 90% موارد، کبد درگیر می‌شود. کیست آلوئولار در کبد به آرامی رشد می‌کند، به بافت‌های سالم اطراف نفوذ کرده و آن‌ها را تخریب می‌کند. این ضایعه اغلب شبیه به یک تومور بدخیم کبدی (مانند سرطان کبد) تظاهر می‌کند.

علائم ممکن است شامل درد مبهم در قسمت فوقانی شکم، زردی (در صورت انسداد مجاری صفراوی)، هپاتومگالی (بزرگ شدن کبد)، ضعف، بی‌حالی و کاهش وزن شدید باشد.

• کبد (شایع‌ترین محل): در بیش از 90% موارد، کبد درگیر می‌شود. کیست آلوئولار در کبد به آرامی رشد می‌کند، به بافت‌های سالم اطراف نفوذ کرده و آن‌ها را تخریب می‌کند. این ضایعه اغلب شبیه به یک تومور بدخیم کبدی (مانند سرطان کبد) تظاهر می‌کند. علائم ممکن است شامل درد مبهم در قسمت فوقانی شکم، زردی (در صورت انسداد مجاری صفراوی)، هپاتومگالی (بزرگ شدن کبد)، ضعف، بی‌حالی و کاهش وزن شدید باشد.
• متاستاز: بر خلاف کیست هیداتید، کیست آلوئولار می‌تواند به صورت مستقیم به اندام‌های مجاور (مانند دیافراگم، طحال، ریه، کلیه) گسترش یابد یا از طریق جریان خون و لنف به اندام‌های دورتر (مانند ریه‌ها، مغز، استخوان‌ها) متاستاز دهد و ضایعات ثانویه ایجاد کند.
• پیشرفت بیماری: دوره کمون (نهفتگی) بیماری طولانی است (5 تا 15 سال). علائم معمولاً در مراحل پیشرفته بیماری ظاهر می‌شوند و تشخیص زودهنگام دشوار است.

تشخیص آزمایشگاهی

تشخیص اکینوکوکوزیس آلوئولار به دلیل شباهت به تومورها می‌تواند چالش‌برانگیز باشد:

• تصویربرداری: روش‌های اصلی تشخیص.
  • سونوگرافی (Ultrasound)، CT Scan و MRI: برای شناسایی ضایعات کبدی یا درگیری سایر اندام‌ها. ویژگی‌های خاص کیست آلوئولار در تصویربرداری شامل توده‌های نامنظم، نفوذی، با مناطق کیستیک و جامد، و کلسیفیکاسیون‌های پراکنده (“سنگ ریزه”) است.
  • PET Scan: ممکن است برای ارزیابی فعالیت متابولیک ضایعه و تشخیص عود یا متاستاز استفاده شود.
• سرولوژی (Serology): آزمایش خون برای تشخیص آنتی‌بادی‌های ضد اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس.
  • ELISA: تست غربالگری اولیه.
  • Western Blot (WB): تست تایید کننده با اختصاصیت بالا.
  • نکته: نتایج سرولوژی باید همراه با یافته‌های تصویربرداری تفسیر شوند، زیرا نتایج منفی کاذب در مراحل اولیه و نتایج مثبت کاذب در مناطق بومی ممکن است رخ دهد.
• بیوپسی و آسیب‌شناسی (Histopathology): تشخیص قطعی با بررسی میکروسکوپی نمونه بافتی (بیوپسی) از ضایعه. در این نمونه‌ها می‌توان ساختار کیست آلوئولار و پروتواسکولکس‌ها را مشاهده کرد.
• PCR: برای تشخیص DNA انگل در نمونه‌های بیوپسی.

پیشگیری و کنترل

پیشگیری از اکینوکوکوزیس آلوئولار دشوار است، اما اقدامات زیر توصیه می‌شود:

• آموزش بهداشت عمومی: آگاهی‌بخشی به افرادی که در مناطق بومی زندگی می‌کنند یا در معرض خطر هستند (مانند شکارچیان، جنگل‌بانان) در مورد چرخه زندگی انگل و راه‌های پیشگیری.
• شستشوی دقیق میوه‌ها و سبزیجات: شستشوی کامل میوه‌ها و سبزیجات وحشی (مانند توت‌ها، قارچ‌ها) جمع‌آوری شده از مناطق آلوده. پختن این محصولات نیز توصیه می‌شود، اگرچه تخم‌ها به حرارت بالا مقاوم هستند.
• بهداشت فردی: شستشوی کامل دست‌ها پس از تماس با حیوانات وحشی، سگ‌ها یا گربه‌هایی که ممکن است به اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس آلوده باشند، و قبل از غذا.
• درمان ضد انگل سگ‌ها: درمان منظم سگ‌ها (به ویژه سگ‌های کاری در مزارع یا سگ‌های شکاری) با داروهای ضد کرم (مانند پرازیکوانتل) برای جلوگیری از انتشار تخم‌ها.
• کنترل جمعیت روباه‌ها: در برخی مناطق، برنامه‌های کنترل جمعیت روباه‌ها یا استفاده از طعمه‌های حاوی داروهای ضد انگل برای کاهش بار انگلی در جمعیت روباه‌ها.
• عدم تغذیه حیوانات اهلی و وحشی از لاشه جوندگان.

درمان

درمان اکینوکوکوزیس آلوئولار بسیار پیچیده است و اغلب نیازمند رویکرد چند رشته‌ای است:

• جراحی: درمان اصلی و بالقوه درمان‌بخش، برداشتن کامل ضایعه از طریق جراحی است. این امر به دلیل رشد نفوذی کیست اغلب چالش‌برانگیز است و ممکن است نیاز به برداشتن بخش بزرگی از کبد یا سایر اندام‌های درگیر باشد. جراحی رادیکال و کامل ضایعه بهترین شانس را برای درمان قطعی فراهم می‌کند.
• درمان دارویی ضد انگل:
  • آلبندازول (Albendazole): داروی اصلی برای درمان اکینوکوکوزیس آلوئولار. این دارو برای مدت طولانی (سال‌ها یا حتی مادام‌العمر) تجویز می‌شود تا رشد کیست را مهار کرده و از عود بیماری پس از جراحی یا در موارد غیر قابل جراحی، بیماری را کنترل کند. دوز و مدت زمان درمان توسط پزشک متخصص تعیین می‌شود.
  • پرازیکوانتل: برای فرم لاروی (کیست) اکینوکوکوس مولتی لوکولاریس مؤثر نیست و تنها برای کرم بالغ در میزبان نهایی استفاده می‌شود.
• پیوند کبد (Liver Transplantation): در موارد پیشرفته با درگیری شدید کبد که قابل جراحی نیستند و به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند، پیوند کبد ممکن است به عنوان آخرین چاره در نظر گرفته شود.
• مراقبت‌های حمایتی: کنترل علائم، مدیریت عوارض و بهبود کیفیت زندگی بیمار.